Ретинопатия у недоношенных
Внутриутробное развитие ребенка длится 38-40 недель. За это время все органы и системы успевают окончательно сформироваться, и ребенок рождается на свет хоть и нуждающимся в уходе, но вполне крепким и готовым к жизни вне утробы, к дальнейшему росту и развитию.
Однако в силу разных причин малыш может родиться раньше положенного срока. Врачи научились выхаживать таких детей. Они хорошо развиваются, набирают вес и практически не отличаются от сверстников.
Однако многие системы организма формируются именно во время беременности, поэтому природа и определила конкретный срок беременности. У детей, рожденных раньше 36 недели, могут возникнуть разные проблемы со здоровьем.
Общие сведения
Часто у недоношенных диагностируют заболевание глаз - нарушение сосудов сетчатки. Болезнь носит название ретинопатия.
Из-за недоразвитости сосудов нарушается нормальный васкулогенез. Стекловидное тело мутнеет, что в дальнейшем грозит развитием миопии, астигматизма, катаракты, глаукомы и косоглазия. В запущенном случае происходит отслойка сетчатки, и ребенок может потерять зрение.
Стадии заболевания
Различают активную и рубцовую фазы ретинопатии недоношенных. Рубцовая стадия считается стабильной и возникает в 30 % случаев после активной. Эта стадия ремиссии.
При рубцовой фазе характерна эктопия – смещение эпителиального покрова в молекулярной области. При этом деформируется сосудистый пучок, возникает клеточная дистрофия и натяжение на периферии сетчатки.
Стадии активной фазы
1 стадия – появление демаркационной линии, узкой серо-белой полосы, которая разделяет сосудистую зону от бессосудистой
2 стадия – формирование демаркационного гребня. Гроздья вновь образованных сосудов врастают в гребень, и его цвет становится красноватым
3 стадия – сосуды врастают в стекловидное тело, разветвляются на поверхности сетчатки и провоцируют кровоизлияния. Гребень из-за формирования сосудов становится ещё выше
4 стадия – начинается частичная отслойка сетчатки:
- 4а) отслойка не захватывает центральную часть (макулу), под сетчаткой может накапливаться воспалительная жидкость
- 4б) субтотальная отслойка ¾ части сетчатки, макула остаётся на месте
5 стадия – полное отслоение сетчатки воронкообразной формы.
1 и 2 стадии проходят самостоятельно практически без последствий для глазного дна в 80% случаев, длятся от 3 до 6 месяцев и переходят в рубцовую фазу. На 3 стадии требуется профилактическая коагуляция сетчатки. 4 и 5 стадии считаются катастрофическими для зрительной функции и часто приводят к катаракте, вторичной глаукоме и кератопатии.
Ретинопатия проходит последовательно все стадии, но иногда болезнь развивается молниеносно, так называемая “плюс - болезнь”. При этом зрачок перестает реагировать на свет, а стекловидное тело рассеивать лучи.
Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН)
Активная ретинопатия недоношенных быстро начинается, стремительно прогрессирует и не имеет стадий. Патологический процесс проходит в районе диска зрительного нерва и распространяется до центральной части сетчатки.
При этой патологии сосуды резко разрастаются, чрезмерно расширяются, образуют мощные аркады и грозят кровоизлияниями. ЗАРН чаще всего встречается у младенцев, рожденных в период с 28 по 31 неделю.
Причины
К 4 месяцу жизни у младенца окончательно формируется сетчатка. Но, если ребенок родился весом не более 1500 г и сроком до 28 недель, то орган зрения не успевает развиться.
Для правильного формирования сосудов сетчатки необходима внутриутробная бескислородная сфера. У недоношенных деток сосуды тонкие, они плохо проводят кислород и пропускают жидкость. Поэтому внутри глаза скапливается влага и появляется фиброзная ткань, которая склеивает сетчатку с сосудами и растягивает ее.
Факторы риска
Врачи выявили закономерность: чем выше % выхаживания недоношенных детей, тем больше случаев развития ретинопатии в детском возрасте. На развитие болезни влияет длительное нахождение под ИВЛ, кислородотерапия и применение сурфактанта.
Основные факторы риска:
- Масса тела новорожденного до 1,5 кг
- Появление на свет ранее 33 недели беременности
- Гипоксия во время родов, кислородотерапия более 20 дней, нахождение на ИВЛ больше недели
- Расстройства дыхательной системы и бронхолегочные заболевания, в том числе дисплазия
- Подтвержденная анемия и переливание крови
- Внутриутробные инфекции
- Сепсис
- Родовые травмы
- Повышенный или пониженный уровень сахара
- Врождённый порок сердца
Симптомы
В грудном возрасте симптомы разглядеть очень сложно, обычно они появляются позже. Ребенок начинает щуриться, плохо видит далеко расположенные предметы, слишком близко подносит к глазам игрушки. Часто развивается косоглазие.
Выявить ретинопатию в раннем возрасте помогает своевременная диагностика. Поэтому очень важно показать младенца офтальмологу на 3-4 неделе жизни, если он родился раньше времени. После этого осмотра недоношенный ребенок должен обследоваться у специалиста раз в 2 недели. Осмотры проводятся до тех пор, пока сетчатка окончательно не сформируется.
Если же выявлены симптомы ретинопатия, недоношенный осматривается раз в неделю. При первых симптомах ЗАРН офтальмолог принимает малыша через 2-3 дня.
Методы диагностики
Основной метод диагностики ретинопатии – непрямая офтальмоскопия. Предварительно в глаз малыша закапывают специальные капли на основе атропина: фенилэфрин, циклопентолат и тропикамид. Они помогают расширить зрачок и облегчить задачу врачу.
При осмотре офтальмолог пользуется налобным офтальмоскопом и лупой 20-28 дптр, а также применяет педиатрическую ретинальную камеру. Для тщательного осмотра сетчатки необходимы векорасширитель и склеродепрессор. Эти приборы раздвигают веки и поворачивают глаз.
Во время осмотра врач изучает стекловидное тело, наличие в нем мутной воспалительной жидкости, проверяет сосуды на прочность и извитость, контролирует состояние перегородки между стекловидным телом и сетчаткой.
Также для диагностики применяют УЗИ и В-сканирование. Осмотр ведут два врача: офтальмолог и витреоретинальный хирург.
Лечение
Ретинопатия недоношенных лечится сразу несколькими врачами. В процессе участвуют педиатр, неонатолог и квалифицированный офтальмолог. Специалисты выявляют стадию и назначают лечение. Обычно это возможно в домашних условиях, если ребенок не находится на выхаживании в стационаре.
Профилактические меры
Врачи назначают антиоксиданты и препараты, которые улучшают состояние кровеносных сосудов и налаживают микроциркуляцию в тканях организма. Дополнительно в глаза ребенка закапывают гормональное лекарство или делают инъекции гормонами, противовоспалительными и дезинфицирующими препаратами в области сетчатки.
Значительно помогают физиопроцедуры, такие как электрофорез, магнито- и электроокулостимуляция, но их применение возможно только в состоянии регрессии.
1 и 2 стадии ретинопатии не лечатся. Офтальмолог просто наблюдает за ребенком и отслеживает любые изменения глазного дна.
Лечение на 3 стадии
На 3 стадии выполняют лазерную коагуляцию или криокоагуляцию. Операция проводится срочно, через 72 часа с момента выявления первых симптомов ухудшения ретинопатии и подавляет рост новых сосудов. Манипуляция замедляет течение болезни в 60-90% случаев. На сетчатке появляется рубец, который и останавливает рост патологических сосудов.
Однако лазерная коагуляция имеет побочные эффекты: ожог глаза, окклюзия центральной части сетчатки, передний увеит, гифема. Также операция у недоношенного может привести к апноэ, брадикардии или тахикардии и цианозу. Через 2 недели оценивают результат лечения. Если экстраретинальная пролиферация продолжает ухудшаться, процедуру повторяют.
Лечение 4-5 стадии ретинопатии
Если ретинопатия достигла 4 или 5 стадии применяется хирургическое вмешательство. Офтальмолог выполняет витрэктомию, то есть полное или частичное удаление стекловидного тела, или циркулярное пломбирование склеры. Также проводят лазерную коагуляцию сетчатки.
При дальнейшем развитии болезни и появлении фиброзной ткани в передней камере глаза офтальмолог принимает решение удалить хрусталик.
При 4а) стадии зрение удается частично сохранить, ребенок будет видеть очертания предметов. При 4б) и 5 стадии малышу грозит слепота.
Лечение ЗАРН
При злокачественном течении болезни используются ингибиторы факторов роста сосудов. Препарат поступает в глаз ребенка с помощью инъекции. Отлично себя зарекомендовал Ранибизумаб. Медикамент включен в список лекарств, выдаваемых по ОМС. Препарат блокирует появление новых сосудов на 28 дней. Необходимость второй инъекции определяет офтальмолог на повторном приеме.
Следует отметить, что у некоторых детей развивается аллергия на Ранибизумаб, поэтому необходимо определить чувствительность к лекарству.
В дополнение к ингибиторам проводят процедуру лазерной коагуляции.
Как избежать заболевания?
Все лечение проводится до 3-х месячного возраста. После этого процедуры малоэффективны. Поэтому так важно показать офтальмологу недоношенного ребенка в самом раннем возрасте.
Для выхаживания недоношенного ребенка помещают в кювез или палату первичной реанимации. Врач должен рассчитать точную дозировку кислорода, чтобы избежать кислородного голодания мозга, но при этом не повлиять на разрастание сосудов глаза.
Помощь родителей
Родители, активно участвующие в жизни ребенка, оказывают положительное влияние на исход болезни. Малыш чувствует, что его любят и о нем заботятся.
Чаще разговаривайте с ребенком, обнимайте и говорите ласковые слова. Грудное вскармливание также даёт положительный результат. Ведь ни одна смесь не заменит полноценного грудного молока. Не отказывайтесь от естественного вскармливания без особых причин.
Заботьтесь о своем малыше. Своевременно посещайте офтальмолога. Здоровья вам и вашему ребенку!
