В детской офтальмологии косоглазие относится к числу распространенных диагнозов, требующих обязательного врачебного контроля. До 7% новорожденных и до 10% детей в возрасте от 1 года до 3 лет страдают косоглазием.

Определение болезни

Косоглазие – патология зрительной системы, для которого характерно отклонение зрительных осей одного или двух глаз в сторону от прямого направления на объект. В медицине это заболевание называют также страбизмом (от греческого «кривой»), гетеротропией (в переводе «другой поворот») или патологией содружественного движения глаз.

Типичным проявлением гетеротропии у детей является нарушение координации работы левого и правого глаза и сложности с совместной фиксации обоих зрительных органов на предмете.

В норме положения глаз должны быть симметричны, чтобы в кортикальных отделах зрительного аппарата происходило полное наложение двух получаемых картинок в единое бинокулярное изображение. У детей с гетеротропией такое слияние невозможно, оба глаза не могут одновременно сфокусироваться на объекте, и головной мозг не выстраивает правильную трехмерную картинку. В результате срабатывает защитный механизм центральной нервной системы: для предотвращения двоения изображение косящего глаза просто исключается. Неправильно работающий зрительный орган вынужден функционировать только автономно, когда другой глаз прикрыт.

Длительно текущая патология приводит к амблиопии – потере косящим глазом остроты зрения, поэтому ситуация требует обязательного исправления.

Причины косоглазия у детей

К факторам, объясняющим инфантильное (свойственное новорожденным) нарушение бинокулярного зрения, относятся:

1. семейный анамнез страбизма (у родителей и других близких родственников);
2. ДЦП;
3. синдромы Крузона,Дауна и другие генетические нарушения;
4. врожденная катаракта;
5. различные виды поражения ЦНС, включая аномалии развития зрительного нерва;
6. недоразвитость или патологии сетчатки;
7. гидроцефалия;
8. преждевременное родоразрешение и рождение маловесного ребенка;
9. прием во время беременности наркотиков, алкоголя и некоторых лекарств с тератогенным влиянием на внутриутробное развитие плода.

Приобретенный страбизм у детей дошкольного возраста чаще всего обусловлен такими причинами: нарушениями рефракции глаз – близорукостью, астигматизмом, дальнозоркостью. Провоцируют патологию грипп, скарлатина, дифтерия и некоторые другие детские инфекции, стрессы, ювенильный ревматоидный артрит, неоправданно высокие зрительные нагрузки.

Причины косоглазия у взрослых

Гетеротропия у взрослых и детей старшего возраста формируется на фоне приобретенных нарушений:

1. различные нарушения рефракции;
2. травмы глаз;
3. бельмо (лейкома);
4. катаракта;
5. дегенерация макулы;
6. отслойка сетчатки;
7. атрофия зрительного нерва.

Другими причинами, которые увеличивают риск формирования косоглазия нейроинфекции, включая энцефалиты и менингиты, черепно-мозговые травмы, рассеянный склероз, переломы глазницы, ретинобластома, миастения, инсульты, параличи черепно-мозговых нервов.

Симптомы косоглазия

Типичный признак страбизма – неспособность фиксировать и удерживать зрительные оси параллельно друг другу. При этом нарушенный механизм бификсации имеет ярко выраженный косметический дефект, на который родители обращают внимание в первую очередь.

Другим медицинским признаком, по которому можно заподозрить страбизм, является неуверенное перемещение ребенка в пространстве. У детей с косоглазием часто снижено зрение, а из-за двоения в глазах нарушена пространственно-зрительная ориентация. Не имея возможности видеть стереоизображение, они могут натыкаться на предметы, неверно оценивать расстояние, падать без видимых причин.

Классификация и стадии развития косоглазия

В офтальмологии насчитывает больше двух десятков разновидностей страбизма.

По степени проявления

1. Функциональное косоглазие, характерное состояние для новорожденных первых 3-4 месяцев жизни и не требующее коррекции.
2. Кажущееся косоглазие – мнимое, субъективное ощущение родителей, которым, как правило, кажется, что взгляд ребенка отклонен от нормального направления.
3. Скрытый страбизм – форма косоглазия без очевидного косметического дефекта, для которой характерно отсутствие бинокулярного зрения при нормальном положении глаз.
4. Гетерофория – скрытое нарушение, обнаруживаемое при объективной проверке установочных движений глазных яблок.
5. Явный страбизм – видимое несимметричное положение зрачков.

По внешним проявлениям, заметным окружающим, косоглазие бывает:

1. содружественным (непонятно, в каком направлении смотрит человек);
2. острым (внезапно развивается и самостоятельно исчезает спустя 2-3 дня);
3. паралитическим (ограниченность движений глаз в одном направлении, часто сопровождаемая вынужденным нетипичным наклоном головы);
4. в форме нистагма (дрожание глаз, совершение ими частых, быстрых движений);
5. вторичным (глаз косит в направлении, противоположном первичному);
6. циклическим (интермитирующим), появляющимся и исчезающим через равные временные диапазоны;
7. в форме эксцесса дивергенции (возникает исключительно при взгляде вдаль).

По времени возникновения

1. Врожденное (либо с рождения, либо проявляется и прогрессирует в первые полгода жизни);
2. Приобретенное (окончательно формируется к 3 годам).

По происхождению

1. Паралитическое;
2. Содружественное.

По вовлеченности глаз

1. Односторонний страбизм (отклонение зрительной оси только у одного глаза, а второй смотрит прямо);
2. Альтернирующий страбизм (косят поочередно левый или правый глаз),

По направлению отклонения

1. Вертикальное (смещение глаза вверх или вниз);
2. Расходящееся (к виску);
3. Сходящееся (к носу);
4. Комбинированное.

Содружественное косоглазие

Данная патология свойственна раннему детскому возрасту и проявляется в попеременном отклонении глаз от центра примерно на одинаковый угол. Подвижность зрачков сохраняется во всех направлениях. Бинокулярное зрение нарушено. Диплопия отсутствует.

В рамках клинической классификации выделяют:

1. сходящееся содружественное косоглазие (эзотропию) – до 80% случаев;
2. расходящееся содружественное косоглазие (экзотропию) – до 15-20% случаев;
3. вертикальное;
4. с V-синдромом;
5. с А-синдромом;
6. комбинированные аномалии.

По стабильности содружественное косоглазие бывает:

1. периодическое;
2. постоянное.

По связи с аккомодацией

1. неаккомодационное;
2. аккомодационное;
3. частично аккомодационное.

По направлению девиации:

1. монокулярное или одностороннее (один и тот же глаз);
2. альтернирующее или двустороннее (перемежающееся косоглазие, когда от общей точки фиксации поочередно отклоняется то правый, то левый зрительный орган).

По степени сохранности остроты зрения:

1. без амблиопии;
2. с амблиопией.

Паралитическое косоглазие

Несодружественному (паралитическому) страбизму свойственно абсолютное отсутствие или ограниченность подвижности глазных яблок, обусловленное парезом или параличом глазодвигательных мышц. Появляется диплопия, страдает стереоскопическое зрение.

Патологию провоцирует нарушенная морфологии и дисфункция самих мышц, а также повреждение нервов и некоторых отделов головного мозга вследствие инфекционных заболеваний и полученных травм.

Осложнения косоглазия

Страбизм у детей нельзя оставлять без внимания. Комплексное лечение заболевания проводится максимально рано, чтобы помочь ребенку лучше освоиться в жизни и избежать целого ряда осложнений. К ним относятся:

1. дисбинокулярная амблиопия – снижение (часто необратимое) зрения, вызванное разницей в преломляющей силе глаз;
2. аномалия ретино-кортикальной связи (корреспонденции сетчатки), приводящая к перестройке бинокулярного зрения под углом косоглазия;
3. скотома торможения – защитный механизм, защищающий от двоения в глазах через подавление сознанием картинки, формируемой «кривым» глазом.

Диагностика косоглазия

Плановые визиты к детскому офтальмологу для диагностики и поддержания здорового состояния должны быть регулярными с первых месяцев жизни. При обнаружении косметического дефекта, свойственного для косоглазия, а также при жалобах ребенка на двоение предметов консультация врача может быть дополнена рядом исследований и помощи. В их числе:

1. определение подвижности глаз малыша в различных направлениях;
2. определение точечного светового рефлекса  например, методом Гиршберга, позволяющим идентифицировать норму или установить угол косоглазия, а также обнаружить дополнительный вертикальный компонент, типичный для пареза глазных мышц;
3. определение первичного (для чаще косящего) и вторичного (для реже или вовсе не косящего глаза) угла косоглазия;
4. оценка остроты зрения, включая орриентировочные методы (слежение ребенком за игрушкой, любым другим ярким предметом, картинкой);
5. проверка истинной рефракции в условиях циклоплегии методом рефрактометрии, ретиноскопии или скиаскопии,осмотр глазного дна;
6. определение характера зрения с помощью четырехточечного тесту;
7. тесты на бинокулярность для близи и для дали, оценка стереозрения;
8. инструментальное выявление наличия или исключение нарушений подвижности органа (офтальмоплегия, синдромы Дуэйна, Парина, Мейбиуса, Брауна, Кирнса-Сейра, синдром врожденного фиброза).

Иногда для детальной диагностики необходимо заболевания УЗИ или КТ, консультация невролога или эндокринолога.

Лечение косоглазия

Множество типов, форм, степеней проявления детского страбизма обусловила вариативность и комплексность медицинского лечения. Мы рассмотрим как консервативное терапевтическое лечение, так и хирургические операции.

Вне зависимости от выбранной тактики коррекции выявленной патологии пациенту предписывается особый режим быта, учебы, занятий и отдыха, правильное питание, оздоравливающие мероприятия, медикаментозная терапия, а также дополнительное наблюдение у детского невролога.

Очки (оптическая коррекция)

Детям прописываются очки для регулярного ношения, линзы в которых максимально корригируют аметропию. Иногда необходима сложная оптическая коррекция учитывающая напряжение аккомодационных мышц для влизи. При своевременном начале восстановления бинокулярного зрения у детей раннего возраста метод с правильными линзами позволяет полностью устранить гетеротропию.

При сходящемся косоглазии

В случае средней и высокой степени гиперметропии (дальнозоркости) или сильной миопии (близорукости) нужно назначить ношение очков, линзы в которых на 1 диоптрий слабее рефракции на циклоплегии, при сохранении угла — полная коррекция аметропии.

При расходящемся косоглазии

При миопии любой степени показана полная коррекция рефракции на циклоплегии с напряжением конвергенции и аккомодации.

При сильной дальнозоркости помощь очков может быть несколько слабее манифестной рефракции.

Плеоптическое лечение

Благодаря принудительной зрительной нагрузке на мышцу косящего к переносице глаза удается повысить остроту зрения и выровнять его на обоих глазах. Суть метода заключается в длительной (до полугода) окклюзии, в том числе прямой заклейке лучшего глаза с периодическим контролем зрительной функции обоих глаз каждые 2 недели. Это дает хороший эффект и помогает восстановить качество жизни.

Применяется в любом возрасте, даже у грудных детей, продолжительность окклюзии определяет врач.

Ортоптическое лечение (зрительная терапия)

Возможно после достижения разницы остроты зрения глаз не более 0,4 диоптрий и риентировано на восстановление бинокулярной деятельности зрительного аппарата у детей 4-5 лет. Консервативное лечение проводится на синоптических аппаратах с использованием специального программного обеспечения без боли. Пациенты выполняют серию сенсорных и моторных ортоптических упражнений на синоптофоре с целью развития бифовсального слияния.

Диплоптическое лечение

Терапия направлена на устранение содружественного косоглазия и максимально естественного возвращения бинокулярного зрения путем провоцирования феномена двоения и дальнейшего обучения слиянию зрительных образов благодаря оптомоторному фузионному рефлексу.

Хирургическое лечение

Исправить положение глаз хирургическим вмешательством: либо расслаблением (рецессией), либо усилением (резекцией) действия экстраокулярной мышцы.

Операция - это один из самых эффективных способов вылечить косоглазие как у детей, так и у взрослых. Хирургической операции всегда предшествует курс терапевтического лечения, индивидуально подобранного офтальмологом.

Послеоперационное плеоптоортоптическое лечение

Нацелено на минимизацию риска послеоперационного частично аккомодационного косоглазия. Включает в себя коррекционную программу и терапию. Показаны специальные упражнения на синоптофоре, гимнастика для глаз, особый режим труда и отдыха.

Стереоскопическое лечение

Направлено на выстраивание правильного психологического механизма, нацеленного на тренировку осознания взаимного расположения предметов в пространстве, их формы и составляющих элементов. Развивая стереоскопическую память, пациенты делают еще один шаг к нормальному бинокулярному зрению.

Хемоденервация

Одним из методов хирургии страбизма является лечение токсином ботулизма. В детской офтальмологии оно не применяется, а при лечении взрослых пациентов с паралитическими видами косоглазия демонстрирует стабильно высокую эффективность.

Гимнастика для глаз

Чаще всего диагноз «косоглазие» окончательно устанавливается в возрасте 2-3 лет, когда дети еще не способны регулярно выполнять упражнения для мышц глазного яблока и улучшения зрения. Однако по мере взросления, ориентировочно с 5 лет, ребенка уже можно обучить основным упражнениям, которые дополнят лечение или помогут поддерживать здоровье глаз.

Комплекс упражнений индивидуален и корректируется по мере достижения необходимых очередных терапевтических результатов.

Аппаратное лечение

В послеоперационный период особенно важно закрепить полученный результат и предотвратить рецидив заболевания. Аппаратные методики нацелены на сокращение сроков реабилитации и достижение стойкого результата лечения. Комплекс аппаратных процедур подбирается индивидуально.

Питание и витамины

На всех стадиях лечения и наблюдения больным с косоглазием рекомендовано разнообразное питание, поставляющее организму белки, витамины и микроэлементы.

Профилактика косоглазия

Большой опыт успешного лечения в сочетании с инновационными методиками позволяет успешно излечивать детский страбизм. Однако проблему всегда легче предотвратить, чем устранить.

Эффективными мерами профилактиками косоглазия у детей являются:

1. достаточное освещение в детской комнате, где постоянно находится ребенок с первых дней после выписки из роддома;соблюдение оптимальных расстояний от подвешиваемых над кроваткой игрушек до глаз – не менее 40 см;
2. сбалансированное питание, разнообразный рацион и достаточное потребление энергии для полноценного развития всех органов и тканей;
3. исключение травм глаз;
4. ограничение или полное исключение просмотра телевизора, планшета, компьютера, телефона до 1,5-2 лет;
5. минимизация стрессов, страхов, длительных негативных эмоций;
6. ежедневные прогулки на свежем воздухе и достаточная физическая активность в течение дня;
7. регулярные визиты к офтальмологу в возрасте 2-3 месяцев, полугода, года и далее ежегодно или по индивидуальному графику.

Информация в материале проверена и отредактирована детским офтальмологом О.В. Присталенко.